Возникли у меня проблемы с почкой. Обратился в рамках ДМС в поликлинику РДЖ-медицина города Самары. Уролог направил на госпитализацию, где мне был установлен стент в левую почку, а по прошествии двух месяцев (06.11.2024г) убран (диагноз - гидронефроз).

Все операции оплачивались страховой компании. После удаления стента, была проведена урография, которая показала увеличение почки и что она практически не работает.  В связи с чем, при выписки, заведующей урологическим отделением сказал, что надо рассматривать операцию, так как стентирование не оказывает нужного эффекта, а камни в почке и мочеточники не обнаружены.

Так как, там данную операцию не проводят, я пошел на консультацию в городскую больницу им. Пирогова, к заведующему урологическим отделением К-у. Который сразу сказал, что требуется пластика почки, для восстановления работоспособности, так как в противном случае онf со временем превратиться просто в не работающий "мешок". 

Положить на операцию (пластика почки) они могут: платно, по ДМС, по ОМС (по направлению от своего терапевта/уролога по месту жительства).  Так как у меня есть ДМС, отправил результат осмотра врачу-куратору (Г-а Мария), чтобы они уже направили гарантийное письмо.

И вот тут началось:
- Спустя 4 дня ответили: "согласование услуги не предоставляется возможным, т.к. пластика в исключениях Вашей программы". И привод пункт из раздела, который описывает исключения при обращении за границей!

А пункт процитировала так: "1.10. Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции".
И вот тут: во первых в качестве отказа привели пункт не из того раздела программы страхования. Во вторых, сам пункт 1.10 при цитировании обрезали, а полностью звучит так "Диагностика, лечение, процедуры, пластические операции, проводимые с эстетической или косметической целью, или с целью улучшения психологического состояния  Застрахованного."

Любому врачу понятно, что пластика почки проводятся для ее сохранения, а не для "красоты".
- после указания на ее ошибки. Попытались сослаться на пункт 1.34 Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой. Хотя данная операция предусмотрена пунктом 5.4 Оперативное и консервативное лечение; в разделе 5 Стационарное обслуживание.

И на мой вопрос, почему если явно не прописано про установку стента в почку, предыдущие операции были оплачены? мне ответили: "Стентирование почки было выполнено по программе страхования ДМС согласно пункту: 5.16. Реконструктивное лечение сердечно-сосудистых заболеваний, в т.ч. аортокоронарное шунтирование и  стентирование в рамках экстренной госпитализации по жизненным показаниям;"

А я напомню, что отвечал мне врач-куратор!!! Врач который урологию отнес к сердечно-сосудистым заболеваниям!

В итоге запрос был повторно отправлен от самой больницы с кодами операций. На этот раз мне позвонили и опять попытались уклониться от выполнения своих обязательств. Заявили, что в прикрепленном консультации не было полноценного осмотра, так как там не были написаны жалобы и анамнеза! (хотя им также отправлял выписное, где уже было написано что ЧЛС слева значительно расширена, лоханка 52мм). 

При это, направление на данную операцию без проблем дают по ОМС! Как предполагалось, ДМС должен экономить время, получая оперативно лечение. Но это не про СОГАЗ!

В итоге и деньги берут, а лечиться будешь по ОМС или за свои, так как они в любой ситуации могут сослаться на пункт 1.34. Любые медицинские услуги, не предусмотренные настоящей Программой.