Застрахован от несчастных случаев и болезней.
Согласно Договору, под заболеванием понимается: "диагностированное в течение срока действия страхования, в том числе обострение хронического заболевания, и повлекшее временную утрату трудоспособности".
Т.е. исходя из смысла вышенаписанного, под страховой случай подпадает:
-заболевание диагностированное в течение срока действия страхования:
-обострение хронического заболевания;
Что произошло в моем случае: в течение срока страхования было диагностировано заболевание -рецидивная грыжа, проведено лечение, б/лист на 10 дней. Почему рецидивная- потому что когда то 7 лет назад уже была грыжа, и вот она повторная, что может быть в 1-3% случаев.
Врач говорит, что грыжи не относятся к хроническим заболеваниям и поэтому рецидив грыжи не может расцениваться как обострение. Это чисто хирургическая патология, имеющая свой код по МКБ 40.9.
Но в компании, в отделе по урегулированию убытков по страхованию от НСиБ, работает главный специалист, вероятно не имеющий медицинского образования, который считает что грыжа это хроническое заболевание и имеет место его обострение и поэтому запрашивает абсурдные дополнительные документы за последние 12!!! лет:
-копию выписки из амбулаторной карты больного по месту жительства/наблюдения со всеми записями по заявленному событию за период с 2010г.
-реестр из ТФОМС по поводу всех обращений за медицинской помощью, во все медицинские организации за период с 2010г. по настоящий момент, с указанием диагнозов (с указанием кодов диагнозов по МКБ 10), услуг, названий ЛПУ и дат обращений;
Операции проведены в частной клинике, причем здесь требование таких документов из гос поликлиники и соцстраха- не понятно.
Можно было как то оперативно мне ответить по эл. почте- мол так и так, ан нет- тянут время.
Вот так на ровном месте Согаз может трепать нам нервишки.
Сроки рассмотрения документов для признания случае страховым или нет у них просто резиновые, в моем случае они их рассматривали 1 месяц (вместо положенных 10 р.д.) и вынесли вот такое абсурдное требование. Трижды написал им претензию на сайте из своего ЛК- своезволили ответить, что мол "рецидив – это возобновление болезни после кажущегося полного восстановления" и "предоставьте мед. документы первого диагностирования заболевания" .
Тем не менее, я повторно обратился в клинику, где были удивлены абсурдности выводов специалиста Согаз о якобы "обострении хронического заболевания", коим грыжа не является. Дали повторную выписку, которую я направил в СК, где отражены запрашиваемые сведения. Надеюсь этого будет теперь супердостаточно.
Вот так специалисты Согаз могут по своему трактовать термины, определения, заболевания, смешивать понятия как им вздумается, лишь бы затянуть выплату и конечно, в идеале и вовсе отказать, чего думаю у них не получится, ибо в суде, ежели чего, мы докажем всю абсурдность их требований.
А в 2020г. они мне выплатили возмещение только через 2 месяца после обращения.
Поэтому на моем примере, подумайте- стоит ли связываться ли с такой страховой?
Надеюсь после отзыва, СОГАЗ признает мой случай страховым и не будет затягивать с выплатой.
Ищут повод не платить
Оценка: