Почему страховщики отказывают в экстренной госпитализации по ДМС

Бывают ситуации, когда промедление буквально смерти подобно — когда человеку требуется экстренная госпитализация или экстренная медицинская помощь. Тем не менее иногда страховые отказывают в такой помощи. Банки.ру выяснял, на каких основаниях это может сделать страховщик.

«Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания»

Справедливости ради хочется отметить, что жалоб на подобные отказы в «Народном рейтинге» Банки.ру крайне мало. Самая распространенная форма «отказа» — скрытая, то есть затягивание с ответом, что в определенных случаях (инфаркт, инсульт, сепсис, гипогликемическая кома, обострение желчнокаменной болезни и пр.) может быть убийственным.

«Не отвечают на звонки часами. Не присылают вовремя СМС или присылают без названия медицинского учреждения. Сознательно в письмах искажают ваши официальные жалобы на здоровье, лишь бы не оплачивать ваши расходы», — рассказывает застрахованный в компании «АльфаСтрахование-ОМС» из Санкт-Петербурга и добавляет: «Вы будете умирать, но никто не обратит на вас внимания и не проявит к вам сочувствия. У этой компании есть такой ужасный ассистанс «Солитар-групс». Цены бы ему не было в лагерях массового уничтожения — Бухенвальде и Освенциме».

Где полис брали, туда и жалуйтесь

Клиент СК «ВТБ Медицина» из Комсомольска-на-Амуре жалуется на то, что ему было отказано в экстренной госпитализации и лечении при инсульте на основании того, что полис оказался… недействительным. «Позвонил в службу поддержки в субботу, мне сказали звоните в понедельник, ничем помочь не могу <…> Как жить то? А если бы я не занял денег, я бы сдох из-за вас? Из-за вашего полиса?» — написал он на сайте (авторская орфография и пунктуация сохранены). В этой ситуации страховая поступила законно, хотя и негуманно. Чтобы не попадать в ситуации, когда тебе вроде бы положено лечение, но тебе приходится платить за него самостоятельно, стоит, получив полис ДМС, позвонить на медицинский пульт компании и проверить, действующая ли у вас страховка. В этой истории застрахованному стоило после снятия острой ситуации со здоровьем обратиться в страховую и выяснить, как полис мог оказаться недействительным. Если имела место ошибка страховщика, он обязан будет возместить стоимость лечения. Стоимость, скорее всего, придется подтвердить чеками.

Необходимо уточнить, что, каким бы «продвинутым» и дорогим ни был ваш полис ДМС, лучше иметь подстраховку в виде ОМС.

Экстренная медицинская помощь в нашей стране бесплатна — была, есть и, по заверениям всех причастных, будет всегда.

Довести до диагноза

Страховщик имеет право отказать в экстренной госпитализации, например, если она вообще не включена в страховое покрытие. Но таких программ на рынке не очень много.

«В практике нашей страховой компании отказов от экстренной госпитализации практически не бывает. Пожалуй, если только у застрахованного вообще нет такой опции в программе, — говорит директор департамента андеррайтинга и методологии ДМС компании «АльфаСтрахование» Александр Лапунов. — Необходимость в экстренной госпитализации возникает при угрозе жизни застрахованного, и на этом этапе еще нельзя точно сказать, какое именно заболевание послужило причиной такой угрозы. После купирования экстренной ситуации и уточнения диагноза мы принимаем решение о дальнейшем лечении».

Экстренная и неотложная медицинская помощь должна оказываться медицинским учреждением в обязательном порядке независимо от формы собственности, подчеркивают специалисты «СОГАЗа». «В случае отсутствия экстренной госпитализации в программе ДМС (в программы «СОГАЗа» такая опция, как правило, включена) или в случае запроса экстренной госпитализации по «нестраховому» диагнозу, который не входит в программу ДМС, такая помощь организуется силами муниципальной службы скорой помощи», — пояснили Банки.ру в компании. Что именно включено в страховое покрытие, прописано в соответствующем документе — «Программе добровольного медицинского страхования» или в специальной памятке застрахованному. Изучить этот документ необходимо, прежде чем обращаться в медицинское учреждение или страховую компанию.

«Чума на оба ваши дома»

Что может стать «нестраховым» диагнозом, Банки.ру спросил у нескольких ведущих страховщиков. Может ли служить поводом для отказа подозрение на ранее не диагностированные заболевания (когда требуется постановка диагноза при остром состоянии):

— инфаркт или предынфарктное состояние;

— инсульт;

— онкологию;

— доброкачественные опухоли;

— гепатиты;

— сахарный диабет;

— острый холецестит и пр.?

Эксперты пояснили, что при острых состояниях страховщик, как правило, оказывает экстренную помощь вплоть до госпитализации и «ведет» клиента до поставки диагноза. А уже затем решает, что с ним делать дальше.

Как отмечает заместитель генерального директора компании «Ингосстрах» Татьяна Кайгородова, абсолютное большинство этих заболеваний подпадают под программу ДМС и лечатся в ее рамках. «Как правило, даже если заболевание, в связи с которым требуется экстренная госпитализация, является исключением из программы ДМС, мы не отказываем клиенту в экстренной медицинской помощи и экстренной госпитализации, — комментирует Кайгородова. — И только потом, когда экстренная помощь оказана, если заболевание не является страховым случаем, пациент переводится на обслуживание по ОМС или на квоту».

Как правило, не входят в программы ДМС, представленные на рынке, заболевания, при диагностировании которых для медицинского обслуживания и лечения есть госпрограммы. Это такие заболевания, как СПИД и его осложнения, туберкулез, особо опасные инфекции (чума, холера), психические заболевания и т. д. Вместе с тем во многие программы ДМС, в частности «СОГАЗа», входит диагностика таких заболеваний. «Ответственность страховщика в рамках программы ДМС действует до момента выставления диагноза, не включенного в страховое покрытие по ее условиям, — поясняют в «СОГАЗе». — В случае установления такого диагноза возможен перевод застрахованного на лечение в рамках полиса ОМС или за наличный расчет. При этом страховщик может разработать дополнительно оплачиваемую страхователем индивидуальную программу лечения застрахованного с учетом клинической картины его состояния».

Наличие у застрахованного заболевания, не входящего в программу ДМС, ни в коем случае не ущемляет его прав при лечении других заболеваний в полном объеме, напоминает Александр Лапунов из «АльфаСтрахования».

Однако бывают случаи, когда и экстренная, и даже плановая госпитализация в программу включены, и диагноза еще нет, а страховщик все равно отказывает в срочной госпитализации при обращении врача, обнаружившего у пациента критические, с его точки зрения, показатели. Например, застрахованная по корпоративной программе ДМС в «Ренессанс Страховании» москвичка, для которой эндокринолог требовал срочной госпитализации в связи с очень высокими значениями сахара в крови (при сохранении такого уровня глюкозы через пару дней пациент чаще всего впадает в кому), получила отказ от страховой компании — потому что «такой диагноз» является исключением из страхового покрытия. При этом девушке никогда не ставился диагноз «сахарный диабет» (что по имеющейся программе страхования действительно является исключением), повышенный сахар был обнаружен впервые, других сопутствующих диабету симптомов не наблюдалось. В итоге врач и пациент приняли совместное решение о госпитализации по программе ОМС, так как вопрос требовал безотлагательного решения…

Впоследствии пациентка позвонила своему менеджеру в страховую компанию, чтобы выяснить, был ли отказ обоснованным. В компании ответили, что да, поскольку «программой предусмотрено амбулаторное лечение диабета»…

Получить официальный комментарий от «Ренессанс Страхования» на момент написания заметки не удалось.

Объединят ли ОМС с ДМС?

Сейчас в медицинском страховании наметился тренд на ужесточение контроля всех за всеми. В частности, Минздрав намерен увеличить ответственность страховщиков, работающих в системе ОМС. Страховщики, в свою очередь, хотят иметь возможность расторгать договоры с медицинскими учреждениями, которые работают плохо.

Минздрав разрабатывает поправки к двум законам: об ОМС и об организации страхового дела в РФ. Поправки должны определить условия и порядок действия договоров о финансовом обеспечении между территориальными фондами ОМС и медстраховщиками. А также порядок проведения медстраховщиками экспертизы качества оказываемой по ОМС медицинской помощи.

Страховое сообщество также вынашивает идею объединить ДМС с ОМС. В ближайшее время предстоит определить, что и сколько стоит в ОМС, чтобы конкретизировать, какие услуги государство будет оказывать по ОМС, какие — по ДМС, а какие гражданин сможет оплачивать в партнерстве с государством, сочетая две страховки.

Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru