Многие люди с серьезными диагнозами или инвалидностью не пользуются корпоративным полисом ДМС, боясь санкций от страховой. Есть ли ограничения на медицинские услуги при проблемах со здоровьем?
В очередной раз услышав «Я не могу пользоваться корпоративной медстраховкой, так как у меня инвалидность (как вариант: хроническое заболевание, по которому могут дать инвалидность), о которой не знает работодатель», мы решили разобраться, есть ли в этом случае особенности пользования полисом ДМС (корпоративным или самостоятельно купленным). Ведь медстраховка вроде бы для того и существует, чтобы лечиться, здоровым людям медицина не нужна.
Формально не только внезапная хворь, но и обострение хронического заболевания являются страховым случаем по ДМС. То есть человек с диагностированной гипертензией вправе обратиться за помощью не только при гриппе, но и при гипертоническом кризе, а человек с больными суставами может обследоваться при усилении болей и т. п. Так ли это на деле?
Банки.ру устроил «консилиум» медицинских страховщиков и задал им самые наболевшие вопросы клиентов.
В консилиуме принимают участие:
Сергей Пискулин, руководитель блока личного страхования — директор по личному страхованию СК «Согласие»;
Дмитрий Юрьев, исполнительный директор управления андеррайтинга и методологии ДМС компании «ВСК»;
Тимур Гилязов, директор по стратегическим проектам СК «МетЛайф»;
Андрей Ляпунов, заместитель руководителя дирекции ДМС СК «МАКС».
1. Может ли человек с инвалидностью заключить договор ДМС самостоятельно, может ли работодатель включать таких сотрудников в корпоративный договор?
Сергей Пискулин: «Инвалидность — это не про заболевание, а про определенную социальную категорию. Про способность гражданина к труду с тем или иным отклонением в его здоровье (физическом, психическом, умственном). Согласно действующему законодательству, страхователем может быть любое дееспособное лицо в возрасте от 18 лет на дату заключения договора страхования, наличие инвалидности само по себе не равно утрате дееспособности.
Вопрос с принятием на страхование физических лиц, имеющих инвалидность, решается индивидуально, как и условия, на которых человек принимается на страхование. Решение зависит в том числе и от запроса страхователя по объему программы страхования, и от списка базовых медицинских учреждений к программе».
Тимур Гилязов: «По корпоративному договору застрахованным может быть сотрудник с инвалидностью второй (с анкетированием) и третьей группы».
2. Есть ли какие-то ограничения на обслуживание человека с инвалидностью?
Андрей Ляпунов: «Человек с инвалидностью заключить договор ДМС может, ограничения программы ДМС будут касаться лечения заболевания, явившегося причиной инвалидности, и его осложнений, поскольку это обеспечивается государством в рамках программ социальной защиты (ОМС)».
Сергей Пискулин: «Как правило, люди, имеющие инвалидность по заболеванию, в части именно медицинского сопровождения нуждаются в узкоспециализированных лечебно-диагностических и реабилитационно-восстановительных мероприятиях, которые в рамках программ добровольного медицинского страхования в принципе исключены. Исключения из страхового покрытия построены не на том, есть ли инвалидность или хроническое заболевание. К исключениям относятся заболевания и виды лечения, которые не оплачиваются страховщиком.
При этом и полностью трудоспособный человек, и инвалид первой группы по зрению одинаково подвержены риску заболеть гриппом или быть укушенным энцефалитным клещом. Здесь вероятность наступления страхового события у лиц с инвалидностью заметно ниже, чем, скажем, у работника леспромхоза».
3. Есть ли ограничения на медобслуживание человека с хроническим заболеванием, по которому теоретически может быть присвоена инвалидность?
Сергей Пискулин: «Страховщик не занимается экспертизой нетрудоспособности, поэтому не выделяет лиц с хроническими заболеваниями, по которым возможно оформить инвалидность той или иной группы».
Тимур Гилязов: «В рамках корпоративного договора есть только ограничения, предусмотренные договором для всей группы застрахованных. Застрахованные с хроническими заболеваниями идут на общих основаниях до момента установления группы инвалидности, так как обострения хронических заболеваний считаются страховым случаем».
Андрей Ляпунов: «Хронические заболевания вне обострения — это нестраховой случай. Если у человека обострение длительного хронического заболевания, не являющегося исключением из программы ДМС, страховая компания будет оплачивать необходимую медицинскую помощь, но потом это будет учтено в страховом тарифе».
4. Будет ли полис для человека с хроническим заболеванием и/или инвалидностью дороже?
Дмитрий Юрьев: «По статистике, люди, имеющие заболевания, связанные с инвалидностью, чаще обращаются за медицинской помощью, им чаще требуются дорогостоящие медицинские услуги и госпитализация, поэтому выплаты страховых компаний клиникам в течение года по таким клиентам в среднем кратно выше, чем по относительно здоровым. По этой причине, как правило, полис ДМС для них стоит примерно в полтора раза дороже, тариф зависит от причин инвалидности.
В корпоративных договорах анкетирование чаще всего не предусмотрено, поэтому для людей с хроническими заболеваниями условия оказания услуг идентичны условиям для остальных сотрудников и, соответственно, обходятся дешевле, чем при индивидуальном страховании».
Тимур Гилязов: «По обслуживанию, связанному с инвалидностью, могут быть ограничения, либо для данного сотрудника может быть рассчитан повышенный тариф для амбулаторно-поликлинической части (например, при диабете)».
««И полностью трудоспособный человек, и инвалид первой группы по зрению одинаково подвержены риску заболеть гриппом или быть укушенным энцефалитным клещом».»
5. Если у человека есть корпоративный полис ДМС, но работодатель не знает о его инвалидности, можно ли им пользоваться? Нужно ли сообщать страховой об имеющихся хронических заболеваниях и/или инвалидности?
Сергей Пискулин: «Классическая программа ДМС подходит абсолютно всем работникам страхователя — юридического лица: и здоровым, и лицам, имеющим хронические заболевания, и работникам, которые имеют инвалидность».
Тимур Гилязов: «Работодатель может и не знать об инвалидности или знать, но не погружаться. Тогда и страховая может об этом не узнать до момента, когда обращение застрахованного будет связано с его инвалидностью. Если страховщик узнает об этом от ЛПУ, то может ввести санкции по отношению к застрахованному (отказ в обслуживании, повышенный тариф или даже открепление от договора). Мы просим клиентов сообщать заранее (если это возможно), тогда мы примем на страхование на дополнительных условиях, в этом случае никаких ограничений не будет».
Андрей Ляпунов: «Сообщать об инвалидности желательно, в случае выявления инвалидности застрахованному не будут оплачиваться медуслуги, связанные с данным заболеванием».
Дмитрий Юрьев: «Если человек с инвалидностью при заключении индивидуального договора скроет этот фактор и будет застрахован по обычному договору, то впоследствии столкнется с серьезными ограничениями в обслуживании. В рамках корпоративного договора, как правило, есть оговорка, что в случае выявления заболеваний, связанных с инвалидностью, застрахованный может быть откреплен от договора или переведен на сокращенную программу».
6. Проверяет ли страховая подлинность инвалидности и может ли «вычислить» поддельных инвалидов?
Сергей Пискулин: «У страховой компании в рамках ДМС нет ни полномочий, ни задачи по проверке подлинности инвалидности».
Тимур Гилязов: «В корпоративном страховании таких проверок мы не проводим, мы считаем, что работодатель априори прикрепляет к страхованию порядочных людей. Тем более что в ДМС пользы от поддельной или фальшивой инвалидности нет».
Ольга КУЧЕРОВА, Banki.ru
