Страховые программы для защиты здоровья вызывают немало вопросов у клиентов страховых компаний. Дело в том, что процесс оказания медицинских услуг часто связан со спорными моментами, в которых обычным пользователям страховых продуктов не всегда бывает просто разобраться. Вместе с product owner страховых продуктов Банки.ру Юлией Корнеевой проанализировали трудности, с которыми сталкивались пользователи Народного рейтинга страховых компаний при использовании полисов страхования жизни и здоровья.
В полис не включены важные для клиента риски
Часто клиенты заключают договор страхования, не вчитываясь в его условия. Когда происходит событие, которое, как они думают, является страховым случаем, их ждет разочарование. Выясняется, что в страховом договоре прописан ограниченный набор рисков для жизни и здоровья.
Такая ситуация произошла с одним из пользователей Народного рейтинга страховых компаний. Он заключил договор страхования жизни и здоровья, который действовал только в исключительном случае — при смерти застрахованного. Клиент смог внимательно ознакомиться с договором только спустя два месяца после его заключения и сразу же обратился в страховую компанию с просьбой расширить договор риском получения травмы.
«Я объяснил, что страховка мне совсем не выгодна, так как она действует только в исключительных случаях (при моей смерти), на что сотрудница посоветовала переподключить полис на другой вариант, который защищает от рисков травм в том числе. К своему большому сожалению, я согласился на это и впоследствии сильно пожалел об этом», — пишет пользователь.
Новый вариант договора он также не проверил. Когда же он действительно получил травму и обратился за компенсацией, выяснилось, что сотрудница СК подключила ему другой вариант страховки с тем же одним риском — смерть застрахованного, но с меньшим страховым покрытием. Поэтому в компенсации из-за травмы ему было отказано.
После обращения клиента в Народный рейтинг страховых компаний на Банки.ру страховщик проверил телефонные разговоры клиента с банком, подключил нужные риски к полису и вернул списанную плату за страховку за предыдущие периоды.
«История закончилась для клиента хорошо — после обращения в Народный рейтинг страховых компаний справедливость была восстановлена. Однако это не отменяет необходимости всегда внимательно читать договор, который вы заключаете. Важно помнить, что для расторжения договора страхования без штрафных санкций у вас всегда есть период охлаждения — 14 дней. Если вы не смогли прочитать договор сразу, сделайте это в течение двух недель. Это убережет вас от необходимости участия в неприятных разбирательствах со страховщиком впоследствии», — говорит Юлия Корнеева.
Самолечение — повод для отказа в компенсации
Еще один пользователь Народного рейтинга столкнулся с тем, что его супруге, у которой был полис ВЗР, отказали в бесплатной помощи и направили к платному врачу. Причиной отказа стало то, что застрахованная перед обращением к врачу пыталась лечиться самостоятельно и принимала лекарства, которые ей не были выписаны. Представитель страховой компании ответил следующее: «Страховая компания отказала в выплате страхового возмещения на основании Правил страхования:
п. 3.1. В случае, если возникновение расходов, указанных в пункте 2.1 Правил, вызвано или сопровождалось любым из нижеперечисленных действий Застрахованного, то произошедшее не квалифицируется в качестве страхового случая и не влечет выплаты страхового возмещения:
п. 3.1.2. самолечение, в том числе прием не предписанных лечащим врачом лекарственных средств».
«Это может показаться несправедливым и обидным, но страховщик здесь действительно прав. Самолечение обычно является стандартным исключением из договоров страхования жизни и здоровья, поскольку страховая компания не несет ответственность за тот эффект, который могут оказать лекарственные препараты на здоровье застрахованного. Поэтому при плохом самочувствии, если у вас есть полис, нужно дождаться рекомендаций специалиста и только после этого начинать лечение. В таком случае затраты будут компенсированы», — уточняет Юлия Корнеева.
Страховая компания отказывается включать в договор страхования жизни и здоровья дополнительные риски
Другой пользователь Народного рейтинга страховых компаний также заключил договор страхования жизни и здоровья, а после захотел расширить его рисками наступления инвалидности и смерти в результате несчастного случая. Изначально в договоре они прописаны не были. Желая вписать новые риски, клиент ссылался на пункт договора страхования: «При заключении Договора страхования Страховщик и Страхователь вправе договориться об изменении, исключении и/или дополнении положения настоящих Правил путем указания на это в Страховом полисе, вручаемом Страхователю, положения которого имеют приоритет для применения к отношениям между сторонами». Но и после обращения в страховую компанию клиент получил отказ. «Включить в полис нужные вам риски мы действительно не можем», — ответил представитель страховой компании на отзыв пользователя Народного рейтинга.
«Отказ страховщика включить дополнительные риски действительно обоснован. Ключевые слова в договоре, на которые пытается ссылаться клиент — "вправе договориться". К сожалению, не все риски можно вписать, и формулировка "вправе" как раз оставляет страховщику свободу расширять или не расширять покрытие по договору. Клиенту, который оказался в подобной ситуации, я могу снова посоветовать уточнять возможность расширения покрытия заранее и помнить о периоде охлаждения, когда можно без штрафов отказаться от страховки», — объясняет Юлия Корнеева.
Проблемы с ДМС при профилактическом лечении
Еще у одной пользовательницы Народного рейтинга возникла проблема с получением стоматологической помощи по полису ДМС. Клиентка страховой компании хотела вылечить несколько зубов, но страховая компания согласовала бесплатное лечение только одного зуба, а за другие ей пришлось платить самостоятельно. Страховая компания ответила, что клиенту «были предоставлены разъяснения об отсутствии медицинских показаний для проведения лечения, то есть нестраховом случае».
«Действительно, в большинстве страховых программ по ДМС прописано, что клиенту компенсируется лечение только острых состояний или обострений хронических заболеваний. В истории героини Народного рейтинга, скорее всего, речь шла о профилактическом лечении, а не об обострении, именно поэтому страховщик и отказал в оплате лечения. Это правило действует не только для стоматологии, но и для другой медпомощи по полису ДМС», — напоминает Юлия Корнеева.
Если у вас есть свои истории о страховании жизни и здоровья, поделитесь ими в Народном рейтинге страховых компаний Банки.ру. Кроме того, можно почитать отзывы других пользователей, которые помогут принять правильное решение в трудной ситуации.
