Полис ДМС — это возможность получать высококвалифицированную медицинскую помощь в комфортных условиях и без очередей в городских поликлиниках. Однако нередко страховые компании отказывают клиентам в компенсации лечения. Почему это может произойти и что в такой ситуации делать, разбираемся на реальных случаях с product owner страховых продуктов Банки.ру Юлией Корнеевой.
Провели исследование, но отказали в лечении
Жительница Санкт-Петербурга Анна П. обратилась по полису ДМС к врачу-флебологу по поводу варикозного расширения вен. Врач провел консультацию и обследование и назначил лечение — эндовенозную лазерную коагуляцию. Программа страхования включает консультацию врачей-специалистов, но не включает лечение вен, поэтому страховая компания не согласовала операцию.
«Это довольно частый случай: клиенты бывают недовольны, но поводов для возмущения здесь нет. В договоре страхования всегда четко прописывается, что не является страховым случаем. И даже в программах с самым широким покрытием высокотехнологичные малоинвазивные операции попадают в список исключений. В случае отказа в лечении по ДМС вы можете обратиться в городскую поликлинику и получить помощь в рамкам ОМС», — объясняет Юлия Корнеева.
Отказали в лечении, так как заболевание возникло давно
Александр К. из Москвы два года мучается с болями в спине. Наконец он решился обратиться к врачу по только что приобретенному полису ДМС. Врач провел обследование, выявил межпозвоночную грыжу, предложил лечение, но страховая компания в компенсации отказала.
«Стандартный договор ДМС включает лечение острых состояний и обострений хронических заболеваний. У героя этой истории проблема существует уже давно, и возникла оно до того, как был заключен договор страхования. К сожалению, у страховой компании есть все основания отказать в лечении заболевания, которое возникло до приобретения страхового полиса», — уточняет Юлия Корнеева.
Сказали, что процедура проводится по эстетическим, а не медицинским показаниям — и отказались ее оплачивать
Мария Б. из Москвы решила провести гигиеническую чистку зубов у стоматолога, процедура входит в список услуг по полису ДМС. Однако страховая компания отказалась оплачивать лечение с формулировкой, что данная процедура проводится по эстетическим, а не медицинским показаниям. После отказа Мария обратилась к страховщику с просьбой уточнить, по какой причине в программу ДМС включена услуга, которая изначально не квалифицируется страховщиком как лечение по медицинским показаниям. После выяснения обстоятельств страховая компания признала случай «неоднозначным» и согласилась оплатить процедуру.
«Это классический пример, когда одно и то же событие может быть истолковано двояко — как страховой случай и как нестраховой. В такой ситуации многое зависит от настойчивости страхователя и готовности страховой компании идти навстречу клиенту. Как правило, крупные страховые компании, которые дорожат своей репутацией, все же трактуют спорные случаи в пользу клиентов и одобряют проведение лечения. Всегда важно внимательно читать условия договора и не стесняться задавать вопросы своему страховщику. Если вы точно знаете, что отказ неправомерен, постарайтесь аргументированно донести СК свою позицию. Также всегда можно оставить отзыв в Народном рейтинге страховых компаний Банки.ру», — рассказывает Юлия Корнеева.
Как обращаться за помощью по полису ДМС и что делать в случае отказа страховой покрыть лечение
- Запишитесь в клинику через приложение страховой компании или обратитесь непосредственно в клинику, но при записи обязательно уточните, что вы обращаетесь по полису ДМС. Некоторые страховые компании и некоторые клиники настаивают на том, чтобы запись шла только через страховщика.
- При посещении клиники узнайте, пришло ли гарантийное письмо из страховой компании. Это письмо гарантирует оплату медицинских услуг.
- Если страховая компания отказалась оплачивать лечение, изучите договор страхования. Возможно, процедуры не входят в перечень услуг, которые покрывает договор. Если это не так, обратитесь к страховщику и попросите разъяснить причины отказа.
- Если отказ правомерен, а лечение вам необходимо, вы можете получить эту же услугу платно или обратиться в городскую поликлинику по полису ОМС.
